湘潭縣印子山水庫灌區續建配套和節水改造項目 “12·13”坍塌事故調查報告
湘潭縣人民政府門戶網站 m.hrlh.com.cn 發布時間：2025-08-19 09:42
2024年12月13日11時30分許，湘潭縣印子山水庫灌區續建配套和節水改造項目在北干渠0+170-0+180段（位于湘潭縣中路鋪鎮石獅村和天螺村交界處）施工過程中，發生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接經濟損失約138萬。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定。經湘潭縣人民政府批準，組成由縣應急管理局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣水利局、中路鋪鎮人民政府為成員單位的事故調查組，同時邀請縣紀委監委對事故調查組的工作進行監督。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查清了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施和整改建議。
事故調查組認定，湘潭縣印子山水庫灌區續建配套和節水改造項目“12.13”坍塌事故是一起一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）項目概況
湘潭縣印子山水庫灌區續建配套和節水改造項目為2023年增發國債項目，下達資金3110萬元，湘潭縣水利建設項目中心2024年5月9日在湘潭市公共資源交易中心開標，湖南萬瑞建設工程有限公司以27099792.72元中標建設項目。2024年5月9日湖南省硅谷項目管理有限公司通過湖南省政府采購電子賣場發布湘潭縣印子山水庫灌區續建配套項目施工監理采購競價邀請公告進行競價，2024年5月13日以613000元價格中標監理項目。5月下旬，湘潭縣水利建設項目中心分別向湘潭市水利工程質量安全監督站辦理質量安全監督申報手續，向湘潭市水利局辦理開工備案手續。
（二）、事故有關單位基本情況
1、湘潭縣水利建設項目中心基本情況
（1）建設單位湘潭縣水利建設項目中心概況
湘潭縣水利建設項目中心（以下簡稱水利中心）成立于2023年1月16日，有效期至2028年1月16日，舉辦單位是湘潭縣水利局，法定代表人是陳某，經費來源是財政補助，開辦資金是一萬元，統一社會信用代12430321MB1Q70880*, 注冊住所是湘潭縣易俗河鎮鳳凰中路288號。宗旨和業務范圍：主要職責是依法依規對縣重點水利項目簽訂有關合同并依法履行。按照基本建設程序和要求組織工程建沒，按照有關規定履行設計交更與報批工作。落實年度工程建設任務和投資計劃。嚴格按照概算控制工程投資。督促施工單位制定在建工程度汛方案。負責現場簽證、辦理結算。按照有關規定和技術標準收集整理竣工驗收資料，組織工程驗收工作。負責工程檔案的整理，負責建設項目工作、建設進度報送。負責全縣涉水工程基本情況的調查、了解、建檔工作。完成局關交辦的其他工作任務。
（2）合同簽訂情況：
2024年5月14日，水利中心與湖南省硅谷項目管理有限公司簽訂施工監理合同協議書。
2024年5月23日，水利中心與湖南萬瑞建設工程有限公司簽訂合同協議書，工期為120天，施工時間為2024年9月1日-2024年12月28日。
2、 湖南萬瑞工程建設有限公司基本情況
（1）施工單位湖南萬瑞工程建設有限公司概況
湖南萬瑞工程建設有限公司（以下簡稱萬瑞公司）類型成立于2012年8月1日，有限責任公司（自然人獨資），法定代表人胡某某，統一社會信用代碼：9143010059*448855*，注冊資本為壹億零壹佰捌拾捌萬元整，營業期限為2012年8月1日至2062年7月31日，注冊住所為長沙市天心區芙蓉中路三段380號匯金苑9棟2936房;企業的經營范圍為公路工程施工總承包；公路工程項目監理業務；園林綠化工程服務；古建筑工程服務；古建筑工程專業承包；土石方工程服務；鋼結構工程專業承包；室內裝飾、設計；建筑幕墻工程專業承包；水利和內河港口工程建筑；環保工程專業承包；鐵路、道路、隧道和橋梁工程建筑；隧道工程項目監理業務；橋梁工程項目監理業務；建筑勞務分包等。該公司取得《安全生產許可證》(編號為（湘）JZ安許證字[2014]000123-1)，有效期至2025年3月13日。《建筑業企業資質證書》(證書編號為D243013071)，資質類別及等級：施工總承包水利水電工程貳級，有效期至2025年3月20日。
（2）安全管理情況
萬瑞公司組建了湘潭縣印子山水庫灌區續建配套與節水改造項目部，成立了安全生產領導小組，朱博某任組長(一級建造師，注冊編號：湘1432021*022006**；安全生產合格證編號：湘水安B202200000**)，皮亞某、易正某、楊芳某、伍德某、易某、龔龍某、蔣某、羅小某、劉某任組員。公司制定了《安全生產責任制度》《各級、各崗位人員安全生產規章制度》《各工種安全操作規程》《各種機械設備安全操作規程》《安全生產隱患排查制度》《安全生產目標管理制度》等制度，制定了《安全生產隱患排查方案》，簽訂了《安全生產目標責任書》。萬瑞公司于2024年8月至2024年9月對員工進行了崗前安全教育培訓。2024年9月2日至2024年9月4日進行了土方開挖作業、模板作業、鋼筋作業、混凝土澆筑作業安全技術交底，要求施工班組每日施工前進行班前活動。2024年9月至12月進行了安全隱患排查，如：安全警示牌及警示燈缺乏、臨時用電措施不規范、路口無專人指揮交通、挖機無專人指揮作業、邊坡位置無安全防護等并督促落實到位。事發段屬于一般施工地段，不需要單獨編報土方施工方案。
（3）合同簽訂情況
2024年9月1日，萬瑞公司與湖南仟盟建筑工程有限公司簽訂了《工程勞務合同》。雙方約定湖南仟盟建筑工程有限公司負責現場人員管理及作業人員安全生產等一切事務，全權負責工程施工現場管理。合同約定：項目部人員負責對勞務分包單位提供場地、道路、水電等具備施工條件的工程施工現場，負責工程的組織與協調及安全、技術、質量等方面的交底，對湖南仟盟建筑工程有限公司的現場施工進行監督管理。
3、 湖南省硅谷項目管理有限公司基本情況
（1）監理單位湖南省硅谷項目管理有限公司概況
湖南省硅谷項目管理有限公司（以下簡稱硅谷公司）成立于1996年7月2日，法定代表人是萬某某，注冊資本壹仟萬元整，統一社會信用代碼91430*031937999*XF，注冊地址是湖南省長沙市岳麓區咸嘉湖街道楓林二路188號高信向日葵12棟1007-1010號。營業期限是1996年7月2日至2046年7月1日，類型是有限責任公司（自然人獨資），營業范圍是工程項目管理服務；工程咨詢；工程技術咨詢服務；工程監理服務等。該公司具有水利工程施工監理乙級資質，編號為水建監資字第22022101B382號。有效期至2025年6月30日。
（2）安全生產管理情況
2024年5月28日，硅谷公司成立湘潭縣印子山水庫灌區續建配套和節水改造項目施工監理監理部，任命汪某為總監（證號2210003660），舒某為專監（證號2210001436），邱智為監理員（證號JLYP2023430380），負責對該工程項目的監理工作實施組織管理。監理部制定了《湘潭縣印子山水庫灌區續建配套項目監理規劃》《監理安全保證體系》《監理安全應急預案》《監理單位安全生產管理制度》等。2024年6月2日，監理部對湖南萬瑞建設工程有限公司項目部編制的《施工組織設計施工方案》進行了審查，事發地段屬一般性工程，不需要監理進行旁站。危險源辨識與風險評價報告中事發段渠道襯砌工程屬于一般危險源，風險等級為低風險。2024年9月1日對勞務分包單位湖南仟盟建筑工程有限公司的資質進行了審核并上報發包人進行了審批。2024年8月28日對萬瑞公司下達監理聯系單001-004號，其中明確工程資料報送、工程質量檢測及評定、施工文件整理分冊事宜；施工期間，每天都對項目進行安全檢查，其中2024年10月26日、10月30日、11月6日、11月12日、11月21日、12月2日、12月10日、12月12日檢查發現臨邊防護不到位、施工道路路基土方垮塌、安全警示牌缺少、臨時用電不規范等問題并按要求落實整改； 2024年12月13日事故發生后下發了暫停施工指示。
4、湖南仟盟建筑工程有限公司基本情況
（1）勞務分包單位湖南仟盟建筑工程有限公司概況
湖南仟盟建筑工程有限公司（以下簡稱仟盟公司）成立于2023年12月19日，經濟性質是有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會信用代碼914303*1MAD8N72R6*，法定代表人是鄧某某，注冊資本是壹仟萬元整，注冊住所是湖南省湘潭市湘潭縣易俗河鎮大鵬西路以南、香樟路以西、湘南路以東（大漢·紫敬龍城15棟2-103、203室）。經營范圍為住宅室內裝飾裝修；建設工程施工；建設工程設計；人力資源服務（不含職業中介活動、勞務派遣服務）；勞務服務（不含勞務派遣）等。登記機關：湘潭縣市場監督管理局。該公司取得《建筑業企業資質證書》（證書編號D343331815，有效期至2029年4月17日），資質類別及等級：（備案）施工勞務不分等級。發證機關：湘潭市住房和城鄉建設局。發證日期：2024年9月30日。《安全生產許可證》（編號是（湘）JZ安許證字[2024]001421），許可范圍為建筑施工，有效期2024年7月2日至2027年7月2日。
（2）安全管理情況
2024年9月1日，仟盟公司成立湘潭縣印子山水庫灌區續建配套與節水改造項目管理機構，鄧某任項目負責人，全權負責項目現場施工、管理工作；彭某、梁某、鄧建某任施工員，負責各自施工段的人員安排、調度；馬子某、鄧石某、姜漢某任班組長，負責按施工員要求進行勞務作業。公司制定了《安全生產規章制度匯編》《安全技術操作規程》《安全生產責任制》等相關制度。經調查，公司未對從業人員進行崗前培訓，雖制定了生產安全事故隱患排查治理制度，但未及時發現并消除事故隱患，未建立隱患排查臺賬。
（3）人員基本情況
死者易某某，男，漢族，59歲，仟盟公司測量人員。戶籍地址是湖南省湘潭縣中路鋪鎮大坪村和平村民組，身份證號碼：430321196511198***。2024年9月1日與仟盟公司簽訂了《建設工程勞動合同》，期限為2024年9月1日起至工作任務完成時止。
梁某，男，漢族，64歲，事發工程段施工員，戶籍地是湖南省湘潭縣烏石鄉寺沖村月形組，身份證號碼：430321196005292***。仟盟公司員工。2024年9月1日與仟盟公司簽訂了《建設工程勞動合同》，期限從2024年9月1日起至工作任務完成時止。
曾某某，男，漢族，25歲，事發工程段挖機操作人員，戶籍地是湖南省湘潭市雨湖區建設北路215號5樓503號，身份證號碼：430302199902141***。仟盟公司員工。2024年9月1日與仟盟公司簽訂了《建設工程勞動合同》，期限從2024年9月1日起至工作任務完成時止。
二、事故發生經過及應急處置情況
(一)施工組織情況
2024年12月13日，湘潭縣印子山水庫灌區北干渠0+170-0+180段，仟盟公司施工員、班組長梁某組織易勝某、曾宇某兩人及挖機等設備進行原蓋板涵底板基礎拆除作業施工。
(二)事故發生經過
2024年12月10日事發施工段進行了拆除蓋板涵頂板作業， 11日、12日發生降雨停止施工， 13日7時許，梁某指揮易勝某、曾宇某繼續進行原蓋板涵底板基礎拆除作業施工，梁某指揮到上午10點30分許離開，經調查，梁某不在現場指揮時，該段施工現場作業由易勝某代為指揮（未上報項目部批準）。11時30分許，蓋板涵側墻突然坍塌將正在測量的易勝某掩埋。
(三)應急處置及評估情況
事故發生后，曾宇某立即將坍塌情況報告給鄧某和劉某，隨即撥打120急救電話，11時35分許，鄧某和劉某趕至事故現場進行了事故應急處置。12時許中路鋪鎮中心衛生院醫護人員趕到了現場，經醫護人員現場搶救無效，宣布死亡。
11時40分，項目經理朱博某將坍塌事故情況報告給萬瑞公司及甲方現場負責人湯光某，湯光某立馬將情況上報湘潭縣水利局。12時13分，湘潭縣水利局將事故情況上報給湘潭縣應急管理局指揮中心。13時01分湘潭縣應急管理局指揮中心將該情況報告給湘潭市應急管理局指揮中心。13時20分，縣應急管理局事故調查人員及湘潭縣水利局趕赴事故現場勘察及事故調查工作。
(四)現場勘查情況
現場位于湘潭縣印子山水庫灌區北干渠0+170-0+180段（位于中路鋪石獅村和天螺村交界處），水渠自北朝南走向，長11.85米，寬2.6米，深2.9米。蓋板涵側墻坍塌高度2.1米，長度11m，磚砌體結構。
(五)善后處置情況
2024年12月13日仟盟公司與死者家屬進行了事故善后處理事宜，經雙方協商一致簽訂了《調解協議書》，賠償138萬元，事故善后至此結束。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
物的不安全狀態。挖機將蓋板涵頂板拆除后發生降雨，導致基礎泥土松動，蓋板涵側墻受壓增大導致坍塌將人掩埋是此次事故發生的直接原因。
(二)間接原因分析
1.仟盟公司履行安全生產主體責任存在的問題。一是主要負責人履職不到位。未組織本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。二是安全教育培訓不到位。未對從業人員進行安全教育培訓，只進行口頭教育，未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況。三是隱患排查治理不到位。未落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。
2.萬瑞公司對仟盟公司安全生產工作統一協調管理不到位。未加強項目施工期間的安全管理和巡查檢查力度，監督檢查不到位，未及時發現問題督促整改。
四、相關部門履職情況
2024年6月24日，湘潭縣水利局印發《關于明確湘潭縣印子山水庫灌區續建配套與節水改造項目責任人及項目建設組織機構的通知》，其中重點工程項目總負責人蔡某， 局責任領導齊向某，項目法人湘潭縣水利建設項目中心，法人代表陳某，技術負責人湯光某，現場質量負責人及專職安全員兼資料員夏世某。夏世某長期駐守在項目現場，未及時分析研判出長時間降雨可能導致的安全隱患，履行現場安全員職責不到位。
2024年8月至12月湘潭縣水利局共計對該項目開展安全生產監管責任巡查10次。檢查發現部分施工人員出現未帶安全帽、安全警示牌及警示燈缺乏、邊坡位置無安全防護等安全隱患并督促整改落實。
五、有關責任單位和責任人處理建議
（一）對有關責任單位和責任人員的行政處罰建議
1、仟盟公司未對從業人員進行崗前培訓，未落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。其行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條、第四十一條之規定，系該起事故的責任單位。建議由湘潭縣應急管理局依法調查處理。
2、鄧某某，女，仟盟公司法定代表人，履行法定職責不到位。未組織本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。其行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條之規定，對該起事故負主要負責人責任。建議由湘潭縣應急管理局依法調查處理。
（二）建議生產經營單位內部處理的人員
1、朱某某，男，萬瑞公司湘潭縣印子山水庫灌區續建配套與節水改造項目部經理，現場施工監督管理不到位。建議萬瑞公司依據公司有關規定進行處理。
2、鄧某，男，仟盟公司項目負責人。現場施工、管理工作不到位。建議仟盟公司依據公司有關規定進行處理。
（三）對相關公職人員處理建議
1、夏某某，男, 湘潭縣印子山水庫灌區續建配套與節水改造項目現場質量負責人及專職安全員, 未及時分析研判出長時間降雨可能導致的安全隱患，履行現場安全員職責不到位。建議湘潭縣水利局對其調查處理。
2、陳某，男，湘潭縣水利中心法定代表人，負責水利中心全面工作。對現場質量負責人及專職安全員督促管理不到位。建議湘潭縣水利局對其調查處理。
（四）對行業監管部門的處理建議
湘潭縣水利局對印子山水庫灌區續建配套與節水改造項目安全檢查不深入，督促企業落實主體責任不細致。建議向湘潭縣人民政府作出檢查。
六、事故防范和整改措施建議
(一)仟盟公司要進一步履行安全生產主體責任，全面消除事故隱患。一是建立完善的安全生產管理體系，明確責任和義務，確保安全管理的有效實施；二是加強員工的安全教育培訓，提高員工的安全意識和技能；三是定期進行安全檢查和隱患排查，發現問題及時采取措施進行整改。
（二）萬瑞公司要加強對分包單位的統一協調管理，筑牢安全防線。一是不斷健全完善各項規章制度、作業標準和崗位操作規程，落實到項目部的安全生產跟蹤考核；二是加強公司的安全管理制度，對分包單位要制定相對應的管理方案，及時發現隱患并督促落實整改，防范安全事故的發生。
(三)水利部門要加強行業監管。一是要加強轄區內水利項目的安全監管，按照年度執法計劃規范執法。二是強化監管和執法，確保安全法規的有效執行；三是加強宣傳教育、培訓，通過安全生產知識宣傳、培訓等方式，強化企業落實主體責任。
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